據(jù)國(guó)家金融監(jiān)管總局最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2024年前11個(gè)月，保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5.36萬(wàn)億元，按可比口徑同比增長(zhǎng)6.2%；在賠付方面，原保險(xiǎn)賠付支出2.08萬(wàn)億元，按可比口徑同比增長(zhǎng)20.2%。然而，在行業(yè)規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時(shí)，保險(xiǎn)詐騙犯罪也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)。

近日，公安部召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)2024年4月至11月公安部和國(guó)家金融監(jiān)管總局聯(lián)合部署開(kāi)展保險(xiǎn)詐騙犯罪專項(xiàng)打擊工作舉措成效情況。據(jù)公安部經(jīng)濟(jì)犯罪偵查局局長(zhǎng)華列兵介紹，專項(xiàng)打擊工作開(kāi)展以來(lái)，依法立案查處保險(xiǎn)詐騙犯罪案件1400余起，打掉職業(yè)化犯罪團(tuán)伙300余個(gè)，涉案金額累計(jì)15億余元。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍對(duì)南方財(cái)經(jīng)全媒體記者表示，2024年保險(xiǎn)詐騙犯罪具有傳統(tǒng)型犯罪的特點(diǎn)，但也有一些新的傾向。傳統(tǒng)型犯罪主要集中在車險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)、運(yùn)費(fèi)險(xiǎn)等領(lǐng)域；新的傾向是詐騙分子尋找新的漏洞，向雇主責(zé)任險(xiǎn)、車衣保險(xiǎn)等領(lǐng)域蔓延，犯罪主體職業(yè)化、作案團(tuán)伙化。

車險(xiǎn)欺詐高發(fā)：蓄意損毀車輛騙保、統(tǒng)籌互助隱性欺詐風(fēng)險(xiǎn)增加

車險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)等傳統(tǒng)類型犯罪仍然突出。公開(kāi)資料顯示，我國(guó)車險(xiǎn)欺詐是保險(xiǎn)欺詐的重災(zāi)區(qū)，車險(xiǎn)欺詐滲漏在保險(xiǎn)欺詐中占比高達(dá)80%，涉案金額保守估計(jì)達(dá)200億元每年。

就車險(xiǎn)詐騙而言，浙江近期查獲的一起案件頗具代表性。以侯某為首的犯罪團(tuán)伙通過(guò)購(gòu)買二手老豪車作為“道具車”，在多家財(cái)險(xiǎn)公司投保巨額車損險(xiǎn)后，蓄意制造車輛重?fù)p、全損保險(xiǎn)事故向保險(xiǎn)公司索賠。該團(tuán)伙通過(guò)賺取保險(xiǎn)公司給予的修理費(fèi)返點(diǎn)或理賠款與車輛購(gòu)置價(jià)差價(jià)等方式非法獲利，涉案金額逾460萬(wàn)元。

與此同時(shí)，車險(xiǎn)業(yè)隱性欺詐風(fēng)險(xiǎn)也在加速積聚。記者發(fā)現(xiàn)，部分無(wú)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的實(shí)體或空殼公司正借“統(tǒng)籌服務(wù)”“安全互助”等創(chuàng)新概念，針對(duì)交通運(yùn)輸、農(nóng)牧漁業(yè)、新能源等特定領(lǐng)域，冒用知名保險(xiǎn)公司名義開(kāi)展偽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2024年以來(lái)，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道收到多起消費(fèi)者投訴，事關(guān)車輛“統(tǒng)籌”糾紛。

此前，國(guó)家金融監(jiān)管總局發(fā)布的《關(guān)于理性投保五注意的風(fēng)險(xiǎn)提示》（下稱《風(fēng)險(xiǎn)提示》）指出，以“××互助”“××聯(lián)盟”“××統(tǒng)籌”等為名的非保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出的互助活動(dòng)，并非保險(xiǎn)或互助保險(xiǎn)，不要與商業(yè)保險(xiǎn)混淆。

由于機(jī)動(dòng)車輛安全統(tǒng)籌并非保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其準(zhǔn)入門檻較低，只要滿足公司法規(guī)定的一般企業(yè)設(shè)立條件即可成立車輛統(tǒng)籌公司。此類公司不受金融保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門監(jiān)管，亦無(wú)精算定價(jià)機(jī)制約束，往往會(huì)打出“超低價(jià)”的廣告吸引客群?！讹L(fēng)險(xiǎn)提示》警示，“機(jī)動(dòng)車輛安全統(tǒng)籌業(yè)務(wù)”經(jīng)營(yíng)者失信風(fēng)險(xiǎn)大。此類業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)者不是持牌保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)業(yè)務(wù)缺乏嚴(yán)格的償付能力、準(zhǔn)備金、消費(fèi)者保護(hù)等監(jiān)管約束，很容易出現(xiàn)資金鏈斷裂、“跑路”等現(xiàn)象。一旦發(fā)生交通事故，車主可能面臨無(wú)法獲得或無(wú)法足額獲得賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

中保協(xié)也多次發(fā)布有關(guān)“機(jī)動(dòng)車輛安全統(tǒng)籌業(yè)務(wù)”的風(fēng)險(xiǎn)提示，稱多地投訴反映，社會(huì)上一些非保險(xiǎn)公司銷售機(jī)動(dòng)車輛安全統(tǒng)籌服務(wù)產(chǎn)品及開(kāi)展類似業(yè)務(wù)。此類公司通過(guò)頻繁更換經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)規(guī)避監(jiān)管，且不受保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的約束，易造成群眾財(cái)產(chǎn)損失，破壞社會(huì)安全穩(wěn)定。

此外，車險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐正從傳統(tǒng)領(lǐng)域向新興險(xiǎn)種快速蔓延，作案手法呈現(xiàn)出明顯的迭代升級(jí)態(tài)勢(shì)。隨著汽車后市場(chǎng)的蓬勃發(fā)展，以車衣險(xiǎn)為代表的新型車險(xiǎn)產(chǎn)品逐步興起，但同時(shí)也催生了新的欺詐亂象。部分犯罪團(tuán)伙將車衣險(xiǎn)作為新的“掘金點(diǎn)”，通過(guò)裝貼所謂“高價(jià)汽車車衣”后故意碰撞出險(xiǎn)，并伙同汽車改色店通過(guò)PS套改車衣質(zhì)保卡、高額付款轉(zhuǎn)賬再回流等方式，向保險(xiǎn)公司騙取高昂車衣保險(xiǎn)理賠金。

人身險(xiǎn)：“假病”“假傷”非法理賠

在人身傷害險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)詐騙犯罪手法呈現(xiàn)雙重特征。一類瞄準(zhǔn)個(gè)人意外傷害險(xiǎn)，通過(guò)冒名頂替“投保人”獲得虛假病史、住院記錄，用以向各家保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，從中非法牟利；另一類則利用互聯(lián)網(wǎng)投保個(gè)人意外健康險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司間數(shù)據(jù)共享延遲、小額事故審核簡(jiǎn)易的工作流程漏洞，故意制造意外受傷事故，采取“小額多次”重復(fù)索賠方式惡意騙取保險(xiǎn)理賠金。

值得注意的是，隨著保險(xiǎn)業(yè)科技智能水平的提升和數(shù)據(jù)壁壘的打通，這類欺詐的實(shí)施將越來(lái)越困難。近日，中國(guó)銀保信黨委委員、副總裁單鵬在接受采訪時(shí)表示，自2021年國(guó)家金融監(jiān)督管理總局稽查局指導(dǎo)中國(guó)銀保信籌建行業(yè)級(jí)反保險(xiǎn)欺詐情報(bào)中心（以下簡(jiǎn)稱“情報(bào)中心”）以來(lái)，經(jīng)過(guò)3年的持續(xù)建設(shè)，情報(bào)中心已經(jīng)具備了支持全國(guó)反保險(xiǎn)欺詐數(shù)智化工作模式的基本條件。打通了反欺詐場(chǎng)景間的數(shù)據(jù)壁壘，整合了跨公司、跨險(xiǎn)種反欺詐數(shù)據(jù)，充分利用公安、司法、稅務(wù)、交通等相關(guān)數(shù)據(jù)，形成了通過(guò)多維數(shù)據(jù)串并案的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，建立了涵蓋數(shù)據(jù)同步、應(yīng)用處理及數(shù)據(jù)質(zhì)量治理等多方面的數(shù)據(jù)處理機(jī)制。

保險(xiǎn)公司方面，平安人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)南方財(cái)經(jīng)全媒體記者介紹，公司整合資源打造兩核智能風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)——天鷹智能風(fēng)控系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)、模型等科技手段，集內(nèi)部管理與監(jiān)管要求于一體，打造具有風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、衡量、控制、回顧功能的閉環(huán)式智能化風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)控公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)、提升業(yè)務(wù)效率、提升客戶服務(wù)感受，優(yōu)化公司風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

退貨險(xiǎn)：“角色扮演”虛構(gòu)退換貨

業(yè)內(nèi)人士指出，不法分子已將觸角伸向“退貨險(xiǎn)”等新險(xiǎn)種及“延保換新”規(guī)則制度。犯罪團(tuán)伙以國(guó)內(nèi)大型互聯(lián)網(wǎng)電商售后平臺(tái)為依托，專門尋找電商在發(fā)展客戶、簽約售后服務(wù)公司、設(shè)立家電維修公司、運(yùn)營(yíng)第三方平臺(tái)空殼店鋪等環(huán)節(jié)流程中的漏洞，分飾售后服務(wù)商、供應(yīng)鏈企業(yè)等不同角色虛構(gòu)退換貨等事實(shí)，對(duì)該電商旗下財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)施有組織的欺詐。

除了有計(jì)劃的團(tuán)伙作案，記者還發(fā)現(xiàn)也有一些網(wǎng)友在社交平臺(tái)分享“如何薅運(yùn)費(fèi)險(xiǎn)羊毛”的經(jīng)歷，相關(guān)法律界人士提示，這種做法也屬于“騙?！?，如果詐騙金額較大，將承擔(dān)法律責(zé)任。據(jù)悉，目前多家保險(xiǎn)公司積極設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制措施，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析建立了反欺詐核心模型，識(shí)別了多個(gè)涉嫌保險(xiǎn)欺詐的團(tuán)伙并追究責(zé)任。

雇主責(zé)任險(xiǎn)：多起案件涉案金額超千萬(wàn)

值得警惕的是，作為替雇主分擔(dān)員工工傷事故賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的雇主責(zé)任險(xiǎn)，其保險(xiǎn)詐騙案在2024年亦呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)。公安部公布的保險(xiǎn)詐騙專項(xiàng)打擊十起典型案例中，有3例借由雇主責(zé)任險(xiǎn)實(shí)施欺詐行為，是出現(xiàn)頻率最高的險(xiǎn)種，且涉案金額均超過(guò)千萬(wàn)元。據(jù)悉，上海警方近期連續(xù)打掉8個(gè)針對(duì)雇主責(zé)任險(xiǎn)的詐騙團(tuán)伙，抓獲涉案人員30余名。各地通報(bào)的保險(xiǎn)欺詐案件中，雇主責(zé)任險(xiǎn)已成為犯罪分子重點(diǎn)“瞄準(zhǔn)”的目標(biāo)險(xiǎn)種之一。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，在以雇主責(zé)任險(xiǎn)為中心實(shí)施的詐騙情形中，犯罪分子往往通過(guò)勾結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈中的安全管理公司、保險(xiǎn)推銷員與不法保險(xiǎn)“中介”，向高危工種企業(yè)推銷雇主責(zé)任險(xiǎn)，并結(jié)合“陰陽(yáng)”工傷賠付協(xié)議及財(cái)產(chǎn)損失收條、偽造銀行轉(zhuǎn)款憑證、重復(fù)投保理賠等手段，蓄意夸大損失程度，騙取或侵占、截留保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠款來(lái)牟取非法利益。

值得注意的是，據(jù)公安通報(bào)，雇主責(zé)任險(xiǎn)中犯罪團(tuán)伙及線索往往涵蓋企業(yè)經(jīng)營(yíng)者、投保人、受益人、保險(xiǎn)從業(yè)人員等全鏈條，已形成規(guī)?；?、職業(yè)化傾向。

“拉人頭”騙傭金：某經(jīng)紀(jì)公司高管涉案過(guò)億

公安部最新通報(bào)的一起特大保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)詐騙案，印證這一趨勢(shì)。記者獲悉，該案發(fā)生在北京，涉案金額高達(dá)1.02億元，揭露了業(yè)內(nèi)從業(yè)人員利用職務(wù)便利實(shí)施詐騙的典型手法。據(jù)調(diào)查，某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司高管高某、魏某以非法占有為目的，在北京、廣東、江西等地以“贈(zèng)送首年保費(fèi)”為誘餌，招募發(fā)展下線。他們通過(guò)虛構(gòu)投保人信息和投保意愿，組織參與人在家族親友間推薦投保30年期壽險(xiǎn)，巧妙利用與壽險(xiǎn)公司簽訂的《經(jīng)紀(jì)合作協(xié)議》中“首期傭金高于首期保費(fèi)”條款，騙取高額傭金。

種種跡象表明，保險(xiǎn)詐騙正在向著更為隱蔽和專業(yè)化的方向發(fā)展。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍指出，當(dāng)前保險(xiǎn)詐騙犯罪呈現(xiàn)新的特點(diǎn)：詐騙分子正不斷尋找新的漏洞，將觸角從傳統(tǒng)車險(xiǎn)、壽險(xiǎn)延伸至雇主責(zé)任險(xiǎn)、車衣保險(xiǎn)等新興險(xiǎn)種，且犯罪主體呈現(xiàn)出明顯的職業(yè)化、團(tuán)伙化特征。

部分欺詐團(tuán)伙已經(jīng)形成了完整的產(chǎn)業(yè)鏈。王國(guó)軍向記者進(jìn)一步分析稱，這些團(tuán)伙在保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)內(nèi)部滲透投保、經(jīng)紀(jì)、理賠等環(huán)節(jié)，同時(shí)在產(chǎn)業(yè)外部構(gòu)建起醫(yī)療鑒定、汽車修理等配套服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。與以往相比，欺詐手法更為精細(xì)，作案手段也更加專業(yè)化，精心布局實(shí)施保險(xiǎn)詐騙。

退保黑產(chǎn)：“代理維權(quán)”“代理退?！北澈蟮幕疑葳?/strong>

此外，“代理退保”黑色、灰色產(chǎn)業(yè)鏈也是保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)域的一大頑疾，退保黑產(chǎn)是指社會(huì)上一些機(jī)構(gòu)或個(gè)人以“代理退保”為由，以非法牟利為目的，慫恿、誘導(dǎo)消費(fèi)者委托其代理退保事宜，并收取高額手續(xù)費(fèi)，造成消費(fèi)者的財(cái)產(chǎn)損失，損害消費(fèi)者的合法權(quán)益。

業(yè)內(nèi)專家指出，保險(xiǎn)黑灰產(chǎn)業(yè)利用的正是消費(fèi)者金融知識(shí)儲(chǔ)備的短板。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分投保人在面臨退保需求時(shí)，因?qū)I(yè)知識(shí)欠缺而對(duì)復(fù)雜的退保流程心存疑慮，加之對(duì)正常退保條件下的現(xiàn)金價(jià)值不滿，往往成為“代理維權(quán)”“代理退?！钡群诋a(chǎn)組織的目標(biāo)群體。這些不法組織往往以“協(xié)助全額退?！睘檎T餌，誘導(dǎo)消費(fèi)者參與非法退保，從中漁利。而對(duì)消費(fèi)者而言，非正常退保不但要承擔(dān)退保帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，事后更要給黑產(chǎn)提供20%～60%不等的高額“代理服務(wù)”費(fèi)。這種“雙重收費(fèi)”模式，實(shí)質(zhì)上加重了投保人的資金損失，進(jìn)一步助長(zhǎng)了黑產(chǎn)行業(yè)的野蠻生長(zhǎng)。

中保協(xié)于2024年4月16日發(fā)布《保險(xiǎn)行業(yè)異常投訴識(shí)別指引》（下稱《指引》），明確警示“維權(quán)黑產(chǎn)”“退保黑產(chǎn)”等保險(xiǎn)黑灰產(chǎn)行為?！吨敢访鞔_指出，投訴人與第三方合謀，涉及“全額退?！薄俺F(xiàn)金價(jià)值退?！薄案哳~理賠”“反催收”等內(nèi)容，以及冒充消費(fèi)者本人等行為均屬異常情形。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，《指引》的出臺(tái)將有助于進(jìn)一步規(guī)范行業(yè)秩序，遏制黑產(chǎn)亂象。

監(jiān)管多管齊下，多措并舉構(gòu)建反保險(xiǎn)欺詐長(zhǎng)效機(jī)制

近年來(lái)，監(jiān)管部門持續(xù)完善制度建設(shè)，出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)與工作辦法，積極構(gòu)建反保險(xiǎn)欺詐的長(zhǎng)效治理體系。2024年9月發(fā)布的保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”中，第四條“嚴(yán)肅整治保險(xiǎn)違法違規(guī)行為”指出，要緊盯關(guān)鍵領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，加大市場(chǎng)整治力度，優(yōu)化行政處罰工作機(jī)制。堅(jiān)決打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪、違規(guī)代理退保等行為。

金融監(jiān)管總局發(fā)布，自2024年8月1日起施行的《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》明確提出，反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐違法犯罪勢(shì)頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力顯著提升，消費(fèi)者反欺詐意識(shí)明顯增強(qiáng)。

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局稽查局局長(zhǎng)李有祥在近期表態(tài)中強(qiáng)調(diào)，專項(xiàng)打擊工作的結(jié)束是下一階段反保險(xiǎn)欺詐工作的開(kāi)始，金融監(jiān)管總局將以《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》為基礎(chǔ)，指導(dǎo)行業(yè)建立健全各項(xiàng)反欺詐長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)行刑銜接，為保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。

作為反保險(xiǎn)欺詐的第一道防線，《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》指出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和機(jī)制，規(guī)范操作流程，完善信息系統(tǒng)，穩(wěn)妥處置欺詐風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作，開(kāi)展反欺詐交流培訓(xùn)、宣傳教育，履行報(bào)告義務(wù)。

“保險(xiǎn)公司要充分利用信息科技防范保險(xiǎn)詐騙?！睂?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍建議，比如在核保環(huán)節(jié)建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，防范騙保，在理賠環(huán)節(jié)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)理賠案件進(jìn)行分析和監(jiān)測(cè)，建立保險(xiǎn)詐騙識(shí)別模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的理賠行為和趨勢(shì)，為防范保險(xiǎn)詐騙提供數(shù)據(jù)支持。他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，消費(fèi)者自身防騙、防止被利用的首要原則是增強(qiáng)守法意識(shí)，不貪圖小便宜，警惕代理退保，不泄露自己的重要信息，還要盡量多了解一些保險(xiǎn)知識(shí)，做一個(gè)聰明的保險(xiǎn)消費(fèi)者。

面對(duì)社會(huì)公眾，李有祥提出加強(qiáng)保險(xiǎn)詐騙防范的四點(diǎn)提示：一是提高個(gè)人防范意識(shí)，選擇正規(guī)渠道購(gòu)買保險(xiǎn)；二是加強(qiáng)個(gè)人信息保護(hù)，確保信息安全準(zhǔn)確；三是選擇信譽(yù)良好的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，降低被欺詐風(fēng)險(xiǎn)；四是依法維護(hù)自身權(quán)益，通過(guò)正規(guī)渠道維權(quán)，拒絕非法代理維權(quán)，不輕信“代理維權(quán)”“代理退?！钡忍摷俪兄Z，拒絕惡意投訴等。

（作者：南方財(cái)經(jīng)全媒體記者孫詩(shī)卉，實(shí)習(xí)生周末）